خبرنامه ی شماره ی 9
داروهای مورد استفاده در درمان آنژین صدری: رانولازین (Ranolazin)
نام تجاری:
Ranexa
اشکال دارویی:
قرص ER 500 و 1000 میلی گرمی
موارد مصرف:
- کنترل آنژین قلبی مزمن: در این بیماران باعث کاهش آنژین و بهبود میزان سطح فعالیتی بیماران میشود. رانولازین در بیمارانی استفاده میشوند که به بتابلوکرها پاسخ مناسب نداده باشند و یا منع مصرف بتابلوکرها را داشته باشند. همچنین میتوانند به صورت ترکیب با بتابلوکرها در صورت عدم پاسخ مناسب به این داروها در کنترل آنژین قلبی استفاده شوند.
- با اینکه مطالعات متعددی در مورد اثربخشی رانولازین در بیماران با سندرم حاد کرونری و آنژین unstable انجام شده است هنوز شواهد قطعی در مورد موثر بودن و بهبود شرایط بالینی این بیماران وجود ندارد.
- استفاده در تاکیکاردیهای بطنی ( در اين مورد هنوز مورد تایید FDA نمیباشد.)
مکانیسم اثر:
مكانیسم عمل رانولازین برای ایجاد اثرات ضدآنژینی دقیقا مشخص نیست. اثرات آنتی ایسکمیک و آنتی آنژینی رانولازین وابسته به کاهش ضربان قلب یا فشارخون نمیباشد. از آنجایی که در بیماریهای قلبی که همراه با ایسکمی و هایپرتروفی بافت قلب همراه هستند اختلال در عملکرد برخی از کانالهای سدیمی (عدم غیر فعال شدن آنها) افزایش ورود سدیم به داخل سلولهای بافت ماهیچه قلب اتفاق میافتد که این افزایش ورود سدیم به داخل سلولها باعث فعال شدن پمپهای سدیمی و کلسیمی میشود که با خارج کردن سدیم باعث افزایش ورود کلسیم به داخل سلول می شود. در نهایت ورود کلسیم به داخل سلول باعث افزایش انقباض سلولی میشود. با توجه به اینکه اختلال در غیرفعال شدن کانالهای سدیمی تاخیری در سلولهای سالم قلب اتفاق نمیافتد بنابراین رانولازین در دوزهای درمانی بر عملکرد این کانالها در سلولهای سالم اثری ندارد. لذا ریسک عوارضی همچون افزایش QT و ایجاد آریتمی با این دارو در دوزهای درمانی پایین میباشد.
این دارو ممکن است باعث افزایش بازده مصرف اکسیژن میوکارد شود که با شیفت متابولیسم میوکارد از اکسیداسیون اسیدهای چرب به اکسیداسیون گلوکز صورت میگیرد. اما هنوز مشخص نیست که در دوز درمانی این مکانیسم رانولازین چقدر میتواند در بیماران با بیماریهای قلبی اثر مثبت داشته باشد.
همچنین شواهدی از اثربخشی رانولازین در بهبود کنترل قند خون و کاهش حدود 3/0 درصد در هموگلوبین A1c مشاهده شده است اما اینکه رانولازین با چه مکانیسمی در کنترل قند خون عمل میکند و نیز آیا از این اثر دارو می توان در کنترل قند خون در بیماران دیابتی استفاده شود هنوز مشخص نمییاشد.
فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک:
رانولازین طی مدت 3 روز و با مصرف روزانه 2 بار به سطح ثابت خونی میرسد و عمدتا توسط CYP2D6 و CYP3A به 4 متابولیت متابولیزه می شود. دفع این دارو 75 درصد از طریق ادرار و 25 درصد از طریق مدفوع بوده و نیمه عمر آن حدود 7 ساعت و شروع اثر آن سریع و پیک اثر آن حدود 2 تا 5 ساعت می باشد.
دوزمصرفی:
دوز اولیه 500 میلیگرم دو بار در روز می باشد که در صورت نیاز و با توجه به کنترل علائم آنژین بیمار به 1000 میلیگرم دو بار در روز قابل افزایش می باشد. حداکثر دوز مصرفی رانولازین، 1000 میلیگرم دو بار در روز می باشد.
نحوه ی مصرف:
قرص های رانولازین را می توان همراه غذا یا بدون آن مصرف نمود. قرص ها باید کاملا بلعیده شده و از خرد کردن، شکستن یا جویدن آن ها خودداری شود.
تعدیل دوز:
در صورت مصرف همزمان رانولازین با داروهایی که با آن ها تداخل دارد ممکن است نیاز به تعدیل دوز وجود داشته باشد. به عنوان مثال حداکثر دوز روزانه ی رانولازین در بیمارانی که دیلتیازم، وراپامیل و دیگر مهارکننده های متوسط CYP3A مصرف می کنند باید به 500 میلیگرم دو بار در روز محدود شود. همچنین با توجه به پاسخ بالینی لازم است دوز رانولازین در بیمارانی که به طور همزمان از مهارکننده های p-gp استفاده می کنند کاهش داده شود.
موارد منع مصرف:
1) مصرف مهارکننده های قوی CYP3A
2) مصرف القاکننده های CYP3
3) نارسایی کبدی شدید
عوارض جانبی:
شایع ترین عوارض جانبی رانولازین که معمولا منجر به قطع دارو می شود عبارتند از: گیجی، سردرد، یبوست و تهوع. دوزهای بالای 1000mg دو بار در روز معمولا به سختی تحمل میشود.
با توجه به اینکه رانولازین میتواند باعث افزایش فاصله QT وابسته به دوز شود (هرچند احتمال این عارضه با رانولازین پایین میباشد)، FDA پیشنهاد میکند مصرف آن محدود به بیمارانی شود که داروهای دیگر اثر درمانی مناسبی را ایجاد نمیکنند. در واقع رانولازین در بیمارانی پیشنهاد میشود که به داروهای ضد آنژین دیگر پاسخ ندادهاند.
مصرف رانولازین در بیماران با سابقه طولانی بودن فاصله QT ، در بیماران در حال مصرف سایر داروهایی که باعث افزایش فاصله QT میشوند، بیماران با نارسایی کبدی پیشرفته و نیز بیماران مصرف کننده داروهای همزمان دیگری همچون دیلتیازم و وراپامیل که متابولیسم رانولازین را کاهش و باعث افزایش سطح پلاسمایی آن و به طبع آن افزایش فاصله QT میشوند منع مصرف دارد.
سایر عوارض جانبی که شیوع کمتری دارند شامل موارد زیر هستند: برادی کاردی، تپش قلب، وزوز گوش، سرگیجه، درد شکمی، خشکی دهان، استفراغ، ادم محیطی، دیس پنه، هایپوتنشن و افت فشار وضعیتی.
تداخلات دارویی:
رانولازین عمدتا توسط CYP3A متابولیزه شده و سوبسترای P-glycoprotein (P-gp) محسوب می شود. بنابراین داروهایی که باعث مهار این دو آنزیم میشوند باعث افزایش سطح پلاسمایی آن و افزایش ریسک آریتمی ناشی از آن میشوند.
1) مهارکننده های CYP3A: کلاریترومایسین، نفازودون، نلفیناویر، ریتوناویر، ایندیناویر و ساکی ناویر نباید همزمان با رانولازین مصرف شوند. در مورد مهارکننده های متوسط صرفا کاهش دوز کفایت می کند.
2) مهارکننده های P-gp: دوز رانولازین باید در بیمارانی که به طور همزمان از مهارکننده های P-gp مانند سیکلوسپورین استفاده می کنند کاهش داده شود.
3) القاکننده های CYP3A و :P-gp از مصرف همزمان رانولازین و القاکننده های CYP3A مانند ریفامپین، ریفابوتین، ریفاپنتین، فنوباربیتال، فنی توئین، کاربامازپین و St. John’s wort باید اجتناب ورزید.
4) مصرف همزمان با دیگوکسین ممکن است باعث بالارفتن سطح دیگوکسین شود. لذا لازم است سطح دیگوکسین به صورت دوره ای مانیتور شده و در صورت نیاز دوز آن کاهش یابد.
5) مصرف همزمان رانولازین با سیمواستاتین ممکن است سطح سیمواستاتین را افزایش دهد لذا توصیه می شود بیمار از نظر عوارض جانبی بررسی شده و در صورت نیاز دوز سیمواستاتین کاهش یابد.
مصرف در جمعیت های خاص:
1) بارداری: رده ی بارداری آن C بوده و تنها زمانی باید در طول بارداری مصرف شود که مزایای آن از خطرات احتمالی برای جنین بیشتر باشد.
2) شیردهی: هنوزکاملا مشخص نیست که رانولازین در شیر ترشح می شود یا خیر، لذا تصمیم گیری درباره ی مصرف آن در این دوران بستگی به میزان اهمیت دارو برای مادر دارد.
3) افراد مبتلا به نارسایی کبدی: مصرف رانولازین در بیماران با نارسایی کبدی شدید ممنوعیت دارد. سطح پلاسمایی رانولازین در بیماران با نارسایی کبدی متوسط 30 درصد و در بیماران با نارسایی کبدی شدید 60 درصد افزایش می یابد.
4) افراد مبتلا به نارسایی کلیوی: در بیماران با درجات مختلف از نارسایی کلیوی غلظت پلاسمایی رانولازین ممکن است تا 50 درصد افزایش یابد. فارماکوکینتیک رانولازین در بیماران دیالیزی بررسی نشده است.
|